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「医技合作」以美为臻境——美学区即刻种植

发布时间:2018 / 05 / 16   浏览次数:935
导读

4月6日,由中华口腔医学会口腔修复工艺学专委会主办,上海交通大学医学院附属第九人民医院承办,成都贝施美生物科技有限公司协办的“2018口腔美学修复优秀病例展评”正式启动,作为一个强调必须有口腔技师参与的病例大赛,汇报的重点和内容有哪些?下面通过一篇病例为大家示范。


以美为臻境——美学区即刻种植


作者:

吕昊昕  牙博士口腔诊所

汪文锋  固锐德义齿加工中心


一、患者信息:

本案例中,患者为38岁男性,21牙因外伤折断1日,就诊诉求患牙修复。

术前口内照

21颈部折断清晰可见


二、病例分析:


1.本案患者为青年男性,患牙同时又是上颌中切牙, 在修复中如何进行快速恢复美观和功能将是重中之重;

2.在前牙美学修复中,选择义齿材料十分关键,恢复美观和功能同样重要;

3.在与合作技师的沟通中,也着重强调材料选择与义齿制作时对美观的恢复。


三、治疗计划:


1.术前检查发现患者患牙已无保留价值,建议拔除残根;

2.考虑患区为前牙美学区,唇侧骨板完整,软组织为中厚型,无根尖感染症状,可以选择即刻种植即刻修复的术式;

3.在义齿制作时建议选择通透度更高的产品作为修复材料。


四、治疗过程——医生


1

残根拔除与种植预备 

使用牙周膜刀分离颈部牙周膜

拔除颈部折断牙冠

继续使用牙周膜刀分离牙周膜,微创器械拔除牙根

冲洗拔牙窝,用钨钢球钻进行腭侧骨面定位

在腭侧壁中1/3确定种植位点,进行初步预备

放置扩孔钻检查种植三维方向,完成种植窝洞预备


2

植体植入

为了获得良好的初期稳定性,即刻种植时选择锥形植体会更有优势,本病例选择锥形骨水平种植体,为美学区即刻种植提供更好的稳定性和长期的美观效果。

植入种植体

对种植体植入的三维位点进行检查,包括:

1.近远中位置:种植体和天然牙之间要有1.5 mm的距离。

2.颊舌向位置:在邻牙龈缘连接线内侧2~3 mm。

3.冠根向位置:种植体平台应该被放置在龈边缘根方3 mm处,和邻牙的唇侧牙槽嵴或邻牙的解剖颈部平齐。

检查种植体植入的三维位点

术后即刻安装临时基台,跳跃间隙植入bio-oss骨粉

在水平缺隙宽度里面植入骨粉,上橡皮障调改临时基台

新鲜拔牙窝内进行即刻种植后植入由DBBM-C构成的骨替代移植材料,可以显著减少水平向颊侧骨板的骨。


3

临时冠制作与佩戴




利用拔下的牙冠调磨后制作成贴面,酸蚀

涂布粘接剂,充填树脂

临时冠与基台粘接


口内固化并修正临时冠外形,并对穿龈部分塑造理想形态,高度抛光

口内安装临时修复体,螺丝固位,术后即刻安装临时修复体

术后两周复查,患者种植期间无任何不适。软组织愈合良好

术后5个月复查,植体骨结合良好,软组织正常

在此过程中,有以下要点需要注意:

1.穿龈形态应该有利于维护牙龈的解剖轮廓以及减少需要缝合的可能性;

2.正确的穿龈解剖轮廓可以提供创口生物学的封闭医技引导种植体周围组织愈合,在制作最终修复体时美学效果更加稳定;

3.临时修复体穿龈部分要高度抛光,避免组织术后刺激,引起炎症;

4.咬合调整:a.正中咬合和牙尖交错合临时修复体不接触;b.前伸合修复体不接触,咬合力由天然牙承担;c.修复体与邻牙接触为轻接触或者不接触,避免邻牙的生理动度对种植体产生不良作用力。 


4

取模



 

取模前牙体比色,使用临时牙安装在替代体上制作个性化印模杆

使用透明硅橡胶包埋个性化穿龈部分

去除临时冠后安装开口式印模杆,在透明硅橡胶的穿龈部分注射流体树脂

对流体树脂进行光固化

修整个性化印模杆

取开口式印模

本过程中使用了个性化印模杆,正确转移穿龈形态,为永久修复体提供理想的颈部形态。


五、制作过程——技师


1

案例分析


结合医生给到的模型数据,患者对自身修复的期许,与主治医生的沟通后,主要从种植体的种植位点、螺丝孔的方向、穿龈高度、袖口的形态以及对颌模型的咬合关系进行全面分析。本案例中,患者牙槽骨条件良好,要求即时修复,对美观要求较高,建议采取全锆一体冠进行上部修复。

2

材料选择


综合上述治疗分析,结合患者照片,就各类型材料特性与主治医师深入沟通,最终达成一致选择:选择某品牌全瓷氧化锆材料作为修复材料。该材料抗磨损、可做无饰瓷修复,防崩裂,透光度高达49%,且拥有与天然牙相当匹配的强度,搭配配套的染色液,色泽也与天然牙十分相似,非常适合患者前牙美学修复条件。

3

方案确定


根据患者牙龈塑形和穿龈高度情况,如果做粘接固位有可能粘接剂残留在龈下,造成种植体周围炎,为确保更佳的预后效果,根据种植位点螺丝孔的方向、红白美学达到更好效果,本案最终确定为螺丝固位一体冠。

4

翻制模型(数据获取)

通过检查转移杆在托盘的稳定性,再根据主治医生提供的x光片检查转移杆就位情况;清洗转移杆和替代体,再次固定转移杆达到刚性连接,防止石膏灌制产生微变;严格按照水粉比例操作,待石膏自然凝固。

5

牙冠设计



基台设计


牙冠设计

1.修复体位置:

为了让整体有更好的美学效果,设计基台的同时设计一个模拟同名牙的形态,根据牙冠的厚度来确定基台的大小。

2. 穿龈高度:

个性化基台的肩台设计在最低处。因为氧化锆可以防止牙龈退缩,拥有更好的生物相容性,能更好的体现红白美学,整个穿龈部分均采用氧化锆塑形。

3. 个性化基台穿龈部分牙龈压迫量:

因为这个病例是一个即刻修复,主治医生已经用即刻临时牙对牙龈塑形完毕,技师设计穿龈部分仅需根据袖口设计接触即可,确保与原袖口形状一致,或轻微挤压即可;过度挤压可能会导致牙龈退缩,需要严格注意。

4. 咬合空间:

参考同名牙形态、下颌运动轨迹,根据模拟牙合架进行设计。

5.牙弓幅度、牙齿宽度、修复体宽长比:

参考同名牙弧度、长宽比,确保与同名牙协调一致。

6

计算机辅助制作(CAM


1.设备精度

本案采用的是某品牌五轴联动牙科雕铣机,精度高、智能化,是数字化口腔时代极大提高技师工作效率、降低义齿人为/系统误差的优质设备。

2.打磨

使用尖头金刚砂车针或者最细号牙花车针从同一方向将连接杆轻轻打磨,将修复体从锆瓷盘中切割下来。为了避免修复体产生隐裂,手机转速要适中,不要超过20000rev/min。

3. 内染

染色前再三确认订单信息,并与主治医生沟通患者对牙齿颜色的需求,考虑本案患者希望牙齿颜色更加完美的特殊要求,并结合邻牙情况进行染色操作,染色中并未对患者原生牙对裂纹作表现。

切端部分:用2#号毛笔蘸取适量TO切端液均匀涂刷切端,防止渗透过多或偏少。浸泡牙本质染色液,时间10-15秒。

颈部:用2#号毛笔蘸取适量比要求色深一号色均匀涂刷颈部,防止过多或者偏少。烘干10分钟后再涂刷颈部色。

4. 烧结

考虑氧化锆材料的收缩比,在烧结时最大的升温率不得高于20°C/分钟,最高烧结温度在1500-1540°C,降温在800度以下采用自然冷却。(确定炉温低于200度再打开)

5.形态修整

在烧结完毕后,对义齿作了适当修整:

参考对侧牙齿形态模仿天然牙:采用氧化锆专用磨头按照车针的功能顺序使用,单向轻压打磨,转速控制在20000-25000rev/min,冷却处理。防止打磨过程中产生隐裂。

考虑咬合(正中、前伸、侧向):用200微米的咬合纸粗调,再用80微米的咬合纸细调,在平均值架根据运动轨迹调整正中侧方、前伸牙合

进行形态修整的全锆冠

6.外染

为达到更好的美学呈现,形态修整完毕后对义齿进行了外染操作,为了让釉质与牙冠更好的结合,表面进行喷砂处理,然后用苹果电脑分析以及对比色差,模拟口内同名牙色值,做颜色分析,色系明暗饱和度,以达到最佳效果。

7.上釉

用荧光釉液模拟天然牙的荧光成分。

 

成品修复体

检查形态与邻牙协调度

本案例作为单颗牙即刻种植修复,在义齿制作前与医生和患者进行了多次沟通,了解清楚患者的需求(更喜欢完美的牙齿颜色,不喜欢有裂纹),在选择修复材料时充分考虑前牙美学修复的特点,选用的是一款高透度的无饰瓷氧化锆修复材料,更好地还原天然牙颜色;在义齿设计时也充分考虑红白美学,采用全瓷基台一体冠减少牙周炎发生的可能性,更好地牙龈塑形;在后续的切削烧结环节也利用数字化口腔设备,减少误差,提高精度;作为美学修复案例,氧化锆内染可靠性对美学呈现起着重要作用,因此在染色部分也不容有失。

最后在义齿制作环节中,与医生和患者的充分沟通十分重要,了解患者的真实需求、修复的目的,对义齿制作成功与否意义重大。


六、治疗过程——医生


戴牙

口内安装永久修复体,检查颜色,形态,牙龈状况,检查牙弓轮廓

安装完毕后CT检查

七、修复效果


在白色美学的效果上,全锆修复的修复体十分接近天然牙,在色彩及形态上获得了让医患都满意的效果。



八、讨论


就本案例,以下问题欢迎同行一起讨论:

1、美学区即刻种植的适应证选择

2、美学区种植的三维位点考量

3、临时修复的重要性

4、永久修复的材料选择和连接方式

5、美学修复过程中医技患沟通的重要性

6、美学修复材料的选择

7、即刻修复牙冠设计的考量因素

8、如何通过染色获得更好的美学呈现



九、小结:

即刻种植适应证的选择是获得良好美学修复效果的前提条件。在2013年第五次ITI共识中提出了即刻种植美学成功的基本条件:

1. 拔牙窝骨壁完整;

2. 颊侧骨壁至少有1mm厚度;

3. 厚软组织生物学类型;

4. 拔牙位点/种植位点无急性感染;

5. 拔牙窝腭侧及根方的骨量能够为种植体提供足够的初期稳定性;

6. 种植体植入在两理想的三维位置;

7. 当种植完全植入拔牙窝内时,其颈部平台需要与颊侧骨壁的内壁间至少有2mm的间距,代偿拔牙后颊侧骨吸收所造成的不利影响,此间隙中需要植入低骨代谢率的骨替代材料。


同时,技师在进行美学修复体设计制作时也要注意:

1.  充分考量患者和医生的需求和修复目的。

2. 修复体设计时红白美学是重要的成功因素。

3. 前牙美学修复体打磨时需要合理选择车针,控制转速,避免转速过高带来修复体隐裂。

4. 修复体染色要充分考虑同名牙色值,做好颜色分析、色系明暗、饱和度分析,以达到最佳美学效果。

感谢吕昊昕医师、汪文锋技师对本案例的分享



本病例医师简介

吕昊昕,苏州牙博士口腔湖西机构技术院长,苏州口腔学习俱乐部发起人,nobel biocare中国区讲师,士卓曼青年讲师,Dentium植体特聘讲师,NEOSS植体讲师,All-on-four hand on 讲师。曾获第五届BITC大赛南京赛区优胜奖、第六届BITC大赛南京赛区二等奖、第六届BITC大赛上海赛区三等奖、BITC北京决赛三等奖、第三届江苏省种植病例交流三等奖。擅长前牙美学区种植及无颌种植,每年种植2000颗以上植体,每年无牙颌种植病历近百例,曾赴德国,意大利,香港等地交流学习,并与多位专家共同参与研究种植早期负重课题。

本病例技师简介

汪文锋,苏州固锐德医疗器械有限公司厂长,固锐德全瓷美学修复中心主任,固锐德数字化种植修复中心主任 。毕业于口腔专科学院,口腔修复工(三级),在种植类修复及全口无牙颌修复以及美学修复中有较高的技术经验。根据十几年的技师工作经验和实践,总结了一套完善的美学修复以及种植修复的临床的配套解决方案,使临床与技师完全融为一体,更完美地为患者服务。


                     


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